사산아 화장(매장) 동의서

환자 등록번호 :

산  모    성   명 :                                (인)

생  년   월    일 :                                (주민등록 기준)

위 산모 아이 사산과 관련하여 장사등에 관한 법률 제 8조 및 동법 시행규칙 제 2조 규정에 의하여 화장(매장) 처리함을 동의 합니다.

또 장례처리를 위임하신 상조회사(바로상조)에 관련서류(사산증명서, 주민등록초본 등) 및 신고에 필요한 제반 개인정보제공에 동의합니다.

첨부 : 사산증명서 1부 단, 쌍둥이 이상일 경우는 각각 증명서 필요, 산모 주민등록초본(상세본) 1부

20         년          월         일

연대승낙인 인적사항

주    소 :

연 락 처 :

생년월일 :

성    명 :                          (인)       (사산아와의 관계 :             )